Hoek Chiropractor  Chiropractie Huizen  Ischias beenpijn  Nek en armpijn  Hoofdpijn  Praktijk Sneek  Praktijk Franeker  Vragenlijst   Foot Levelers  Video links  Patienten pagina  Andere producten  Algemeen info

Het volgende zijn vertrouwlijke vragen alvorens uw afspraak. Deze mag u invullen na verwijzing van onze assistentes. Om deze lijst te versturen moet u hieronder op de SUBMIT balk klikken The field marked with (*) are required fields. * Naam * Voorletters * Geboorte datum: * Adress : Straat en Huisnummer * Woonplaats * Postcode * Tel: Mob. Tel: Email: * Wat zijn uw klachten? Hoofdpijn Lage Rugpijn Ischias Lage rug Hernia Nek Hernia Arm Tinteling/pijn uitstraling Been Tinteling/pijn uitstraling Whiplash Knee pijn Heup pijn Arm Pijn Andere klachten Toeliching: * Hoe lang heeft u deze klachten? Minder dan een week Minder dan een maand 3 maand 6 maand Een jaar Langer dan een jaar Toelichting: Hoe zijn uw klachten ontstaan? Val Auto Ongeluk Werk Ongeluk Plotselling Tillen Uit bed staan Stress Anders Toelichting: Heeft u uitstraling van pijn, tinteling of doof gevoel? Ja Nee Waardoor worden uw klachten erger? Zitten Liggen Lopen Bukken Bewegen Hoesten/Niezen Reiken Anders Toelichting: Waardoor nemen uw klachten af? Zitten Liggen Lopen Beweing Rust Pijnstillers Anders Toelichting: Welke Medische onderzoek heeft er plaats gevonden? Rontgen M.R.I. Bot Scan Echo Andere Geen Bent u voor uw klachten onder behandeling geweest bij: Huisarts Neuroloog Orthopeed Fysio Anders Geen Geef aan of u probleemen nu, of gehad heeft, met de volgende ziektes Hart Long Maag/Darmkanaal Organen Neurologische Ziektes Erfelijke Ziektes Kanker Bloed/vaat Ziektes Besmettelijke ziektes TB, Hepititus Voor hoofdpijn patienten: Wat is het duur van uw hoofdpijn? Seconden Minuten Uuren Dagen Voor hoofdpijn patienten: geeft u vaak over tijdens hoofdpijn? Ja Nee Soms Voor hoofdpijn patienten: Bent u bewuustloos geweest? Ja Nee Voor hoofdpijn patienten: heeft u probleemen met smaak, spraak,zicht of gehoor? Ja Nee Voor rugpatienten: Heeft u pijn of moelijkheden bij plassen of ontlasting? Ja Nee Hoe slaapt uw? Buik Zij Rug Wisselend Bij Nekpijn: Bent u duizelig? Ja Nee Heeft u nog wat te vertellen? * Hiermee geef ik mijn toestemming voor Chiropractische behandeling. [Select One]JaNee * Bij welke praktijk is uw afspraak? Huizen Sneek Franeker * Datum en Tijd van uw afspraak Om dit lijst te versturen klik hieronder op SUBMIT.